sábado, 28 de febrero de 2009

GUIA DE EVALUACION MIOFUNCIONAL

EVALUACION MIOFUNCIONAL

Indicación:

Motivo de consulta:

Aspectos respiratorios

( ) Rinitis alérgica
( ) Asma
( ) Bronquitis
( ) Resfrios constantes.
( ) Amigdalitis
( ) Adenoiditis
( ) Ronquidos nocturnos.
( ) Saliva en la almohada
( ) Respiración oral diurna
( ) Respiración oral nocturna.

TRATAMIENTOS EFECTUADOS.

( ) Homeopatía
( ) Alopatía
( ) Autovacunas
( ) Cirugía de amigdalas
( ) Cirugía de adenoides
( ) Otros.

Hábitos bucales.

( ) Chupete común
( ) Chupete ortodóncico hasta cuando
( ) Biberón
( ) Pico común
( ) Pico ortodóncico Hasta cuando
( ) Dedo Hasta cuando
( ) Bruxismo
( ) Briquismo
( ) Onicofagia
( ) Otros

Aspectos alimentarios

Información adicional

EXAMEN

I Aspectos morfológicas y postura

- Labios

( ) Cerrados
( ) Entreabiertos
( ) Posibilidad de cierre
( ) Dificultad en el cierre
( ) Superior acortado
( ) Superior fino
( ) Inferior evertido
( ) Voluminosos


- Lengua

( ) Normal
( ) Ensanchada
( ) Sin punta
( ) Marcas en los laterales
( ) En la papila palatina
( ) En la región alveolar inferior
( ) En el piso de la boca
( ) Entre los dientes
( ) Freno normal
( ) Freno corto

- Mejillas

( ) Simetría
( ) Asimetría
( ) Marca o heridas interna
( ) Derecha mas voluminosa
( ) Izquierda mas voluminosa
( ) Ambas voluminosas
( ) Derecha caída
( ) Izquierda caída
( ) Ambas caídas

- Dentición.

( ) Deducida
( ) Mixta
( ) Permanente

- Números de dientes.

( ) Buen estado de conservación
( ) Mal estado de conservación
( ) Presencia de prótesis
( ) Aparato fijo
( ) Aparato móvil.

- Oclusión

( ) Normal
( ) Clase I
( ) Clase II
( ) Clase II- primera división
( ) Clase II segunda división
( ) Clase III

2. Tonicidad

-Labios

( ) Normales
( ) Hipotónicos
( ) Súper hipotónico
( ) Inferior Hipotónico
( ) Hipertónico.

- Lengua:

( ) Normal
( ) Hipotónico
( ) Hipertónico

- Mejillas

( ) Normales

3. Movilidad

-Labios

( ) Normal
( ) Alterada
( ) Temblor

- Lengua:

( ) Normal
( ) Alterada
( ) Temblor
( ) Mordida abierta anterior
( ) Mordida abierta posterior unilateral izquierda.
( ) Mordida abierta posterior unilateral izquierda.
( ) Mordida cruzada anterior.
( ) Mordida cruzada posterior unilateral izquierda.
( ) Mordida cruzada posterior unilateral derecha.
( ) sobremordida.
( ) mordida tope.

- Paladar duro

( ) normal.
( ) ojival o estrecho.


- Nariz

( ) base ensanchada.
( ) orificio nasal estrecho.
( ) desvió del tabique.

- Ojos

( ) simétricos.
( ) caídos.
( ) presencia de ojeras.

- Paladar blando.

( ) normal.
( ) Úvula bifida.

- Amígdalas palatinas.

( ) Presente
( ) Ausente.
( ) Hipotónicas
( ) Derecha hipotónicas.
( ) Izquierda hipotónica.
( ) Hipertónica.
( ) Izquierda hipertónica.
( ) Derecha hipertónica.

- Músculo mentoniano.
( ) normal.
( ) hipotónico
( ) hipertónico.

- Mandíbula.

( ) Normal.
( ) desvió en la abertura.
( ) desvió en el cierre
( ) desvió para la derecha.
( ) desvió para la izquierda.
( ) trismo.

4. Funciones.

- Respiración.
( ) nasal
( ) bucal
( ) buconasal.

- Pruebas de espejo.

( ) salida de aire bilateral.
( ) salida de aire mayor a la derecha.
( ) salida de aire a la izquierda.

- Masticación.
( ) normal.
( ) alterada.
( ) bilateral.
( ) unilateral derecho.
( ) unilateral izquierdo.
( ) lenta
( ) rápida
( ) ruidosa
( ) labios cerrados.
( ) labios abiertos.
( ) interposición del labio inferior
( ) participación exagerada de la musculatura perioral.
( ) movimiento rotativo de la mandíbula.
( ) movimientos verticales de la mandíbula.


- Deglución.

( ) Normal
( ) alterada
( ) proyección anterior de la lengua.
( ) proyección de la cabeza.
( ) atragantarse.
( ) interposición del labio inferior.
( ) ruidosa.


- Habla.

( ) Normal.
( ) sigmatismo interdental
( ) sigmatismo lateral
( ) interposición de la lengua anterior.
( ) acumulación de saliva en las comisuras
( ) sustituciones.
( ) omisiones
( ) Otros.

5. Diagnóstico

6. Orientación

7. Conducta a Seguir


EVALUACION MIOFUNCIONAL

PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL

ANAMNESIS

Este método es una revisión de los antecedentes clínico patológicos, antecedentes familiares, personales, y de las características de la enfermedad actual del usuario, los cuales orientan el proceso de evaluación y diagnostico. Igualmente recopila información relevante acerca del usuario, su familia, el medio en que ha vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de ánimo y resultados de tratamiento anteriores.
Datos mas relevantes a nivel perinatal: el factor hereditario está presente el 35% de los portadores de la deformidad, y en el 65% restante la patología se asocia a factores ambientales. Por estas razones, investigamos en la anamnesis la existencia de malformaciones en la familia, además de la impredecible información sobre la gestación y la salud materna.
Prenatal: Alimentación: interesa conocer si la lactancia fue materna o con biberón, o si el niño tuvo que ser alimentado mediante sonda, además de las posturas adoptadas por el niño durante la alimentación, si tarda mucho en succionar o se le escapaba leche por las comisuras. Si la alimentación fue mediante biberón nos interesa saber sobre el tipo de tetina utilizada. Salud: los trastornos respiratorios suelen ser frecuentes y debemos averiguar su existencia.
Postnatal: indagar en la actualidad:

Alimentación: si el niño tuvo dificultades para pasar a la alimentación más consistente y si gana el peso suficiente.
Salud: si presentó infecciones de oído, respira por la boca o sufre trastornos respiratorios.
Cirugías: edad en que se realizó o realizará la cirugía del labio y/o paladar.
Desarrollo motor y del lenguaje: interrogamos sobre el desarrollo general, como a qué edad sostuvo la cabeza o giró el cuerpo, si responde a sonidos, etc.

Si se trata de un niño mayor investigaremos el desarrollo del habla y del lenguaje y también la evolución escolar. Cuando el paciente está en tratamiento ortodoncico, debemos recoger datos sobre los tipos de aparatos utilizados y establecer contactos con el profesional responsable para recabar informaciones adicionales.
También es necesario contactar con el equipo de cirujanos para conocer los planes sobre futuras intervenciones quirúrgicas.

ORGANOS FONOARTICULARORIOS

La evaluación de las Estructuras de Cavidad Oral (ECO) en pacientes con patologías orofaciales, se exploran en posición estática y dinámica, describiendo la forma y la función.

Labios. Verificamos si existe continuidad en el músculo orbicular de la boca.
Solicitamos al paciente que proyecte los labios hacia delante, como si fuera a dar un beso. Si se observan en la musculatura del labio superior dos protuberancias al lado de los surcos nasolabiales se demuestra que existe separación muscular.
En cuanto a la forma de los labios, hay que observar si hay cicatrización. La valoración del frenillo y de la movilidad labial se realiza como en los casos de tratamiento mioterapico.
Los portadores de fisuras suelen ser respiradores bucales y mantienen los labios entreabiertos en posición de reposo. La tonicidad labial casi siempre está alterada, con labios hipotónicos o muchas veces inversos.

Lengua. La respiración bucal ocasiona una postura de reposo lingual baja. En general, la porción lingual posterior resulta más estimulada principalmente en los pacientes con fisuras que presentan trastornos articulatorios como sustitución de los fonemas anteriores por posteriores y golpes de glotis. También es frecuente la perdida de rapidez y habilidad en la punta lingual, puede o no encontrarse corto o con poca elasticidad, al igual que en los demás casos de trastorno miofuncionales orales

Músculos buccinadores. No se observan alteraciones si no existen otras malformaciones faciales. Pueden ser hipotónicos debido a la postura labial y a la respiración bucal.

Músculos maseteros. El tono muscular puede estar disminuido en presencia de maloclusiones dentarias.

Músculo mentoniano. Puede presentar hipertensión cuando existe hipotonía labial o dificultad en el cierre de los labios debido a un labio superior muy corto.

Paladar duro. Tras la palatoplastia debemos verificar si existen fístulas, que suelen localizarse en la zona de transición del paladar duro y el blando o solo en una de ellos. En cuanto a la forma del paladar, puede apreciarse muy plano u ojival, principalmente en algunos síndromes con fisura posterior. También es frecuente el paladar estrecho o el colapso de las láminas palatinas.
En caso de sospecha de fisura submucosa debemos palpar con el dedo la porción final del paladar óseo, en la transición con el paladar blando, para verificar si existe separación ósea posterior (dato indicativo de separación de la musculatura velar)

Paladar blando y esfínter velofarinfeo. La evaluación de la insuficiencia velofaringea y del paladar blando se puede realizar de forma clínica e instrumental:

Valoración clínica. Consta de las siguientes partes:

Valoración de la nasalidad (subjetiva): análisis del habla del paciente, según la percepción del terapeuta.
Observación de la estructura del paladar blando: constatación de la presencia de fístulas, úvula bifida o inexistente, retracción cicatrizal, velo corto.
Observación de la movilidad: el paciente con la boca abierta debe emitir una /a/ prolongada mientras el terapeuta observa la elevación del velo y la movilidad de las paredes laterales de la faringe.
Detección del escape del aire: con un pequeño espejo tipo glatzel, colocado por debajo de las narinas, se solicita al paciente que emita fonemas orales, nasales y frases. Observamos si el espejo se empaña durante la producción de los fonemas (escape nasal). En algunos casos observamos obstrucción nasal y voz hiponasal debidas a desviación del tabique, adenoides muy desarrollado u otras alteraciones de las vías aéreas superiores.

Ejemplos de palabras y frases para repetir usando el espejo: Fonemas: /i/, /u/, /s/, /k/, /m/, /n/, /ñ/

Frases: Susi sale sola, kiko quiere coco, mamá me mima mucho.

Valoración instrumental. Tras la valoración del terapeuta sobre la existencia de hipernasalidad, se remitirá al paciente para la realización de pruebas que determinen con exactitud los datos necesarios para decidir el tratamiento adecuado. La valoración instrumental determina las siguientes características del cierre del esfínter velofaringeo

· Existencia y tamaño del gap
· Localización del gap
· Forma del gap
· Consistencia o inconsistencia del gap
· Movilidad del velo y las paredes laterales y posterior de la faringe
Las técnicas de visualización directa del esfínter velofaringeo más utilizadas son:

Radiografía lateral: este tipo de radiografía permite la visualización del esfínter velofaringeo en la posición de perfil. Esta valoración no permite la visión en movimiento ni la visualización de todos los componentes del esfínter.
Nasofaringoscopia: esta exploración utiliza un endoscopio, flexible o no, para la visualización del esfínter. El paciente recibe anestesia tópica ligera en las narinas para la introducción del aparato. Es una exploración de fácil realización que no expone los pacientes a irradiaciones. Permite la visión del movimiento del velo y de las paredes laterales y posteriores de la faringe. La dificultad estriba en determinar el tamaño del gap.

Videofluroscopia de multivisión: en esta exploración se introduce contraste de bario de consistencia pastosa en cada narina. Las imágenes que se obtienen son como radiografías en movimiento. Se realizan varias proyecciones (lateral, basal, frontal) para la confirmación diagnostica. Se puede observar el esfínter velofaringeo durante el habla y la deglución y también los movimientos linguales. Esta exploración se realiza con frecuencia en casos de insuficiencia velofaringea y disfagias, por la cual se ingiere el contraste administrado por vía oral.

Paquimetro: mide labio derecho e izquierdo, superior e inferior tercio de la cara, mordida abierta (overjet) y la distancia de ojo (angulo externo) al labio comisuras labiales).

Dinamometría isocinetica: el método isocinetico se puede definir como un sistema de evaluación que utiliza la tecnología informática y robótica para obtener y procesar en datos cuantitativos la capacidad muscular actualmente, es el sistema mas adecuado para evaluar de forma objetiva la fuerza muscular en términos de parámetros físicos (momento de fuerza trabajo y potencia) los isocineticos no son solo un medio de reeducacion y entrenamiento muscular sino también un sistema adecuado para la evaluación y el diagnostico.

Oclusión dentaria. Deben contarse las piezas dentarias existentes, describiendo la posición de las mismas, y clasificar el tipo de mordida. En los pacientes con secuelas de fisura palatina suelen ser frecuentes las mordidas cruzadas y la ausencia de piezas dentarias.

Relación entre los maxilares y topología facial. Analizando el perfil facial de los pacientes con fisuras labiopalatinas es frecuente encontrar desarmonías en la posición de los maxilares, la porción media de la cara suele estar hipodesarrollada con la relación a la inferior. También son frecuentes la disminución de la dimensión vertical y la asimetría entre los dos lados de la cara.

· Articulación temporomandibular: La valoración se realiza igual que en los casos de trastornos miofuncionales orales.


FUNCIONES ESTOMATOGNATICAS

Succión: en los neonatos prematuros la valoración del reflejo de succión permite determinar la maduración neurológica. En los niños que nacen con fisuras labiopalatinas, sin otros trastornos neurológicos, el reflejo de succión está presente al igual que en los demás niños normales. La conservación de esta función es muy importante para el posterior desarrollo de las demás funciones orales.

Respiración: en las fisuras unilaterales, el tabique nasal cartilaginoso y el vomer están desplazados. Esta desviación es la responsable en parte de las dificultades respiratorias, dada que la cirugía para la corrección del problema no se realiza hasta los quince años de edad. El adenoides muy desarrollado también obstruye el paso del aire, aunque facilitan la oclusión velofaringea. Según su volumen, las amígdalas pueden interferir en las funciones respiratorias y en la posición de la lengua. Para detectar clínicamente la existencia de obstrucción respiratoria, realizamos la prueba con el espejo de Glatzel.

Deglución: la evaluación de la deglución en los pacientes con fisuras debe realizarse de la misma manera que en los casos de trastornos miofuncionales. En general, los trastornos de la deglución se deben a maloclusiones, desequilibrios musculares o funcionales y alteraciones esqueléticas.

Masticación: algunos pacientes con fisura son alimentados durante bastante tiempo con dieta pastosa de poca consistencia, porque algunos familiares creen que los niños no son capaces de realizar una buena masticación o por temor a que se atraganten. Esta disminución de la actividad masticatoria influye negativamente en el desarrollo de las funciones orales, de las arcadas dentarias y del tono de la musculatura facial.

Función – articulación del habla: el trastorno articulatorio más común en los pacientes con fisuras labiopalatinas es la posteriorizacion de los fonemas anteriores. Así, es frecuente la observación de golpes de glotis y de fricativas faringeas.
Las sustituciones, omisiones y alteraciones del punto y modo de articulación también se detectan en le habla de estos pacientes con fisuras.
Para una mejor evaluación de la articulación dividimos la valoración en tres partes:

Observación del habla espontánea: el terapeuta anota su impresión sobre la calidad de la voz y las alteraciones articulatorias.
lectura controlada
repetición de palabras y fonemas aislados

Las anotaciones de las alteraciones del punto y modo de articulación deben realizarse en el momento de la evaluación. Alguna de estas alteraciones no son perceptibles a nivel auditivo, ya que su producción sonora es casi perfecta, y se detectan cuando evaluamos visualmente, o sea cuando observamos la forma en que el paciente articula los sonidos.

Voz. En cuanto a la calidad de la voz, la principal característica es la alteración de la resonancia. La hipernasalidad y el escape de aire nasal consecutivos a la insuficiencia velofaringea son las mayores quejas de los pacientes con fisuras y de sus familiares. Sin embargo, la hiponasalidad también puede estar presente en pacientes con alteraciones importantes en las vías aéreas superiores, como desviación del tabique, adenoides muy desarrollado, etc.
Las disfonías por esfuerzo y tensión en la zona cervical y en la musculatura laríngea también son frecuentes y suelen presentarse en ataques vocales bruscos y por mal uso vocal.

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